90% dos riscos de infarto e AVC podem ser prevenidos


Dr. Álvaro AvezumEm qualquer segmento, as pesquisas sempre trazem à tona revelações que, de alguma maneira, terão impacto direto na vida das pessoas. Na área de saúde, invariavelmente, as investigações promovem melhor qualidade e maior quantidade de vida da população, seja na descoberta de novos medicamentos, tratamentos ou até mesmo na esfera econômica.

Para conhecer mais sobre esse cenário, a revista HCor Saúde entrevistou o Dr. Álvaro Avezum, cardiologista, epidemiologista e pesquisador que coordena diversos estudos mundiais como, por exemplo, o InterHeart, que identificou fatores de risco de infarto em 52 países. Abaixo, a entrevista com o pesquisador que foi considerado um dos quatro brasileiros com produção científica de maior impacto no mundo, de acordo com a consultoria Thomson Reuters.

HCor Saúde – Quais os avanços que os estudos científicos têm promovido na área da cardiologia?

Dr. Álvaro Avezum – Quando falamos em pesquisas, tanto epidemiológica quanto clínica, estamos falando sobre melhoria na sobrevida da população e redução de eventos como infarto, acidente vascular cerebral (AVC) e uma redução da carga ou do impacto negativo da doença cardiovascular. A partir de uma questão científica tem início, respectivamente, uma pesquisa mecanística, epidemiológica, clínica e a implementação dos resultados na prática clínica. Para iniciarmos um estudo, basicamente, seguimos três pontos: doença muito prevalente, risco alto de óbito e incapacitação e complexidade, que significa custos elevados associados à doença.

Qual a participação do Brasil nesta busca mundial por soluções na área de saúde cardíaca?

A.A. – Temos alguns marcos nesta trajetória. No final da década de 80 o estudo EMERAS, primeiro multicêntrico na América do Sul, em colaboração com a universidade de Oxford foi a pedra angular no início da pesquisa colaborativa, multicêntrica e relevante no Brasil. Avaliamos a ação do trombolítico, medicamento que dissolve coágulos na coronária, entre 6 e 24 horas de evolução dos sintomas. Isso nunca havia sido feito no Brasil. Depois, conduzimos o ISIS 4 levantando questões relevantes ligadas ao infarto agudo do miocárdio, em que foram incluídos 60 mil pacientes, 4,5 mil no Brasil, em aproximadamente 100 hospitais. A partir desse estudo surgiu a necessidade de treinamento formal fora do País e durante os anos de 1993, 1994 e 1995 fiz meu treinamento em epidemiológica clínica, pesquisa em medicina cardiovascular e medicina baseada em evidências com um dos cardiologistas mais influentes do mundo em relação a pesquisas e publicações de relevância global, o Dr. Salim Yusuf, do Instituto de Pesquisa em Saúde Populacional (PHRI) da Universidade McMaster, no Canadá, com quem trabalho até hoje, representando o PHRI no Brasil.

Esta experiência internacional gerou alguma mudança em relação à condução dos estudos?

A.A. – Tive contato com a chamada medicina baseada em evidências, que trouxe para o Brasil em 1995. Até então a medicina era baseada em experiência pessoal e sem avaliação criteriosa dos artigos científicos. Quando avaliamos a evidência científica disponível, estamos assegurando validade, importância e aplicabilidade da mesma e, consequentemente, assegurando benefício populacional. Mantive o vínculo de professor visitante na Universidade McMaster e conduzimos (e temos conduzido) dezenas de estudos com impacto e relevância mundial como, por exemplo, o InterHeart.

Constatamos, por exemplo, que diminuir o consumo de sal reduz risco de mortes por infarto e AVC, mas quando a diminuição é demasiada, o risco aumenta, pois há necessidade orgânica do sal.

Dr. Álvaro Avezum

Por que o InterHeart é considerado um dos principais estudos já feitos no mundo?

A.A. – Porque identificou os fatores de risco associados ao infarto do miocárdio no mundo, inclusive no Brasil. Antes disso só existiam dados provenientes da América do Norte e Europa Ocidental, que não representavam mais do que 20% do mundo. Seguindo esta linha de pesquisa em áreas estratégicas em Medicina Cardiovascular conduzimos o InterStroke avaliando fatores de risco associados com AVC. Os dois estudos mostram de maneira clara que 90% dos riscos de infarto e AVC podem ser prevenidos por meio de ações preventivas sobre 10 fatores de risco fáceis de identificar e passíveis de modificação. Por exemplo, no Brasil temos aproximadamente 400 mil infartos e 500 mil AVCs por ano. Se todos os fatores de risco identificados pelos estudos InterHeart e InterStroke fossem prevenidos ou modificados, evitaríamos 300 mil infartos e 450 mil AVCs o que traria redução substancial do ônus da doença cardiovascular e redução crucial em custos, atualmente extremamente elevados.

Ainda há muita controvérsia sobre métodos efetivos de prevenção. Existe algum estudo para avaliar determinantes de doenças?

A.A. – Estamos conduzindo o maior estudo epidemiológico de coorte prospectivo já realizado no mundo – Estudo PURE – com 200 mil indivíduos provenientes da zona urbana e rural (300 mil dentro de 2 anos) sendo seguidos atualmente por 10 anos (continuará por mais 10 anos) em 26 países em continentes. Avaliamos os determinantes de adoecimento da sociedade, tanto cardiovascular quanto renal, respiratório e também câncer. No Brasil são 6,2 mil indivíduos, sendo 2,5 mil da zona rural. Os determinantes de saúde e de doença são múltiplos, sendo avaliados fatores convencionais, genética, alimentação, atividade física e meio ambiente como poluição e aquecimento. O PURE conta no momento com 62 publicações, todas em revistas científicas de alto impacto, como por exemplo, New England Journal of Medicine e The Lancet. Recentemente, demonstramos que a redução do consumo de sódio mostra benefícios, entretanto, reduções mais acentuadas são prejudiciais e, adicionalmente, avaliamos o padrão alimentar da população e demonstramos o impacto do consumo de carboidratos e de gorduras sobre as taxas de mortalidade da população.

Recomenda-se não fumar, alimentação saudável, atividade física regular, adesão aos tratamentos médicos (hipertensão, diabetes, dislipidemias) e enfrentamento positivo do estresse e depressão.

Quais as principais conclusões?

A.A. – Constatamos, por exemplo, que diminuir o consumo de sal reduz risco de mortes por infarto e AVC, mas quando a diminuição é demasiada, o risco aumenta, pois há necessidade orgânica do sal. Recentemente no Congresso Europeu de Cardiologia, mostramos que o consumo de carboidrato pode aumentar em 28% o risco de morte dos indivíduos, enquanto a gordura diminui o risco em 23%. Há muito tempo se pensava o contrário. Frutas e legumes também diminuem as taxas de mortalidade e consumo de proteína mostrou-se neutro. Então o equilíbrio é fundamental. Aqui cabe a frase de Aristóteles: a virtude está no meio.

Como implementar essas descobertas?

A.A. – Atualmente, este é um dos maiores desafios globais, ou seja, implementação do conhecimento na prática clínica. Infelizmente existe lacuna entre o que conhecemos e o que implementamos. Um de nossos trabalhos publicados do PURE mostra que no Brasil 20% dos pacientes pós-infarto e 30% pós-AVC não estão utilizando nenhum tratamento eficaz, como por exemplo, antiplaquetários e estatinas.

Quais são os próximos desafios?

A.A. – Iniciamos no Brasil o programa da Federação Mundial de Cardiologia chamado 25×25 ROADMAP, cujo objetivo é a redução de mortalidade cardiovascular em 25% até 2025 com foco em redução de tabagismo, controle na hipertensão arterial e implementação de tratamentos baseados em evidências em prevenção secundária.

Além das áreas que vão reduzir mais rapidamente esses óbitos como hipertensão, tabagismo e prevenção de novos eventos cardiovasculares, ampliamos para colesterol, diabetes, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. Fundamental neste projeto de abrangência nacional, ações ligadas à Estratégia Saúde da Família, que tem como multiplicadores os agentes comunitários de saúde. Após o diagnóstico situacional, propomos e implementamos ações em três áreas preferenciais: cessação de tabagismo, hipertensão e prevenção secundária. Tudo é feito em três níveis: governo, profissionais de saúde envolvendo médicos e população. Complementarmente, conduzimos o registro PINNACLE no Brasil em colaboração com o Colégio Americano de Cardiologia (ACC) avaliando a qualidade assistencial em cardiologia no Brasil, o que permitirá melhoria da prática clínica baseada em evidências.

Há algum novo estudo para reduzir o impacto da doença cardiovascular?

A.A. – Aprofundamos nosso conhecimento e iniciamos pesquisas preliminares na área de espiritualidade e saúde/doença cardiovascular. Espiritualidade não é religião e nem religiosidade. Vamos avaliar os sentimentos/emoções que as pessoas usam no enfrentamento domiciliar, trabalho e sociedade, como por exemplo, ingratidão, raiva, falta de perdão, ressentimento, etc. O senso comum diz que faz mal, mas a ciência tem que usar o método para mostrar se está ou não associado ao adoecimento. Sabemos, porém, que fatores emocionais como estresse e depressão aumentam riscos de infarto e AVC. Vale a pena pesquisar e verificar se estamos no limiar de novo paradigma para melhor entender o adoecimento cardiovascular.

E como enfrentar essas situações desfavoráveis do dia a dia?

A.A. – De modo simplificado várias intervenções auxiliam neste enfrentamento, como por exemplo, atividade física, técnicas de relaxamento e meditação incluindo atenção plena, psicoterapia e espiritualidade ou religiosidade. Nesta linha de pensamento, estamos orientando tese de doutorado avaliando intervenção baseada em espiritualidade, por meio de estudo randomizado em pacientes pós-infarto do miocárdio. Outra possibilidade é avaliarmos prontidão ao perdão em população portadora de doença arterial coronária. Depois de todo esse trabalho ainda teremos uma terceira etapa. Precisamos de uma intervenção para que a pessoa aprenda que ela precisa perdoar, pois isso já não será mais uma questão religiosa e sim, comprovadamente, de saúde. O objetivo da Ciência e da Espiritualidade é buscar a verdade.